© Е.Ф.Лукушкина, О.К.Нетребенко, О.А.Васильева,
Л.В.Абольян, А.А.Корсунский, 2002 г.
УДК 613.287.8
Поступила 10.09.2001 г. Е.Ф.Лукушкина, О.К.Нетребенко, О.А.Васильева,Л.В.Абольян, А.А.Корсунский

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Проблемы практического внедрения принципов успешного грудного вскармливания ВОЗ/ЮНИСЕФ

Состояние здоровья населения и демографическая ситуация в России значительно ухудшились за последние годы. Постоянно снижается рождаемость, что при высоком показателе смертности приводит к уменьшению численности постоянного населения (за период с 1992 по

1998 гг. — на 1,3%). Остается высокой смертность детей 1-го года жизни, которая в России выше, чем в других экономически развитых странах, в 2—4 раза [1].

В условиях неблагоприятной демографической ситуации и значительного роста детской заболеваемости требуется поиск новых путей, которые в короткие сроки и при минимальных затратах позволят добиться улучшения состояния здоровья женщин и детей. Одной из дешевых и эффективных технологий является проект (Инициатива) Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) «Больница, доброжелательная к ребенку» (БДР). В основу Инициативы легли десять принципов успешного грудного вскармливания, изложенные в Совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб» (1989) [2]:

1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и регулярно доводить ее до сведения всего медицинского персонала.

2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.

7. Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного — разрешать им находиться вместе в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих.

10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы.

В России первый родильный дом был удостоен звания «Больница, доброжелательная к ребенку» в 1996 г. К концу 2000 г. это звание имел 41 акушерский стационар в 16 регионах России. Среди учреждений есть как небольшие родильные отделения ЦРБ, так и крупные специализированные родильные дома. Все акушерские стационары, прежде чем стать действительно доброжелательными к матери и ребенку, прошли сложный путь переобучения медицинского персонала, ломки сложившихся стереотипов мышления и практики родовспоможения и ухода за новорожденными.

В настоящее время накоплен достаточный опыт, подтверждающий эффективность внедрения в практику акушерского стационара каждого из десяти принципов успешного грудного вскармливания. Внедрение технологии Инициативы положительно влияет на показатели здоровья матери и ребенка:

снижается частота гнойно-септических заболеваний матери и ребенка;

отсутствуют случаи вспышек кишечных инфекций новорожденных в стационаре;

уменьшается частота конъюгационных желтух новорожденных;

новорожденные лучше прибавляют в массе.

Раннее прикладывание ребенка к груди и совместное пребывание матери и новорожденного в палате способствуют уменьшению случаев отказа от детей в родильном доме [3].

В регионах, внедряющих Инициативу БДР, отмечено увеличение распространенности и длительности грудного вскармливания (табл. 1), снижаются показатели младенческой заболеваемости и смертности. В результате внедрения десяти принципов успешного грудного вскармливания стационары экономят значительное количество средств за счет сокращения затрат, связанных с приобретением молочных смесей, бутылочек и сосок, растворов глюкозы, а также с мытьем и стерилизацией посуды, приготовлением смесей, содержанием молочной комнаты.

В Нижнем Новгороде и Нижегородской области отдельные родильные дома начали внедрять в практику принципы успешного грудного вскармливания в начале 90-х годов. В январе 1994 г. в Инициативу БДР включился Павловский родильный дом. Наблюдение за детьми и кормящими женщинами в этом родильном доме в течение нескольких лет позволило установить, что совместное пребывание и грудное вскармливание способствуют снижению риска аллергических реакций и инфицирования ребенка внутрибольничными штаммами микроорганизмов. За последние несколько лет в нем практически не встречаются случаи гипогалактии и лактостаза, количество маститов снизилось до спорадических случаев [4]. Работа по активной пропаганде грудного вскармливания и внедрению инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ начата и в других районах области.

Таблица 1 Распространенность грудного вскармливания в регионах внедрения Инициативы БДР (по данным детских поликлиник за 1999 г., специальные исследования)
Перечень регионов	Год начала региональных программ	Распространенность грудного вскармливания, % к общему числу детей, достигших возраста 1 год
С рождения	4 мес	6 мес	12 мес
г. Электросталь	1992	98,0	76,4	56,2	35,7
г. Санкт-Петербург	1992	99,2	71,2	36,4	7,6
Волгоградская обл.	1998	98,5	76,1	63,3	25,8

Известно, что одна из главных причин медленного внедрения принципов успешного грудного вскармливания — недостаток соответствующего образования врачей и среднего медицинского персонала. Оценка знаний и навыков консультирования по грудному вскармливанию педиатров в США показала недостаточный уровень существующих образовательных программ по грудному вскармливанию для врачей и значительные пробелы знаний медицинских работников в этой области [5, 6]. Опрос более 1100 практикующих членов Американской академии педиатров показал, что большинство врачей считает искусственное вскармливание младенцев таким же приемлемым, как грудное вскармливание, 13% врачей рекомендует кормить ребенка и грудным молоком, и смесями, а 2% — исключительно смесями [7]. Внедрение регулярного обучения персонала лечебно-профилактических учреждений основам консультирования по грудному вскармливанию позволяет значительно увеличить распространенность и продолжительность грудного вскармливания [8—11].

Цель исследования — оценить фактическое состояние питания детей раннего возраста в Нижнем Новгороде и обосновать создание и реализацию образовательной программы среди населения и медицинских работников как одно из важнейших мероприятий по повышению распространенности и увеличению продолжительности грудного вскармливания.

Материал и методы.

Опрошено 436 женщин, отобранных случайным методом, которые проживают в Нижнем Новгороде и имеют детей 1998—1999 гг. рождения. Анкета опроса включала два раздела. Первый позволил собрать информацию о демографической характеристике семьи респондента, акушерском анамнезе матери, сведения о социально-экономическом положении семьи, отдельно выделен раздел о практике вскармливания. Вторая часть анкеты содержала сведения из истории развития ребенка — все антропометрические данные ребенка, результаты анализов крови, сведения о прививках и перенесенных заболеваниях. Анализ полученных данных проведен с помощью программы SPSS 10.0.

Средний возраст детей составил 19,76±0,36 мес (от 2 до 41 мес). Мальчики составили 52%, девочки — 48%. Большая часть детей (74,1%) проживала в заречной части города.

Результаты и обсуждение.

Согласно полученным данным, 98% детей в течение какого-либо промежутка времени находились на грудном вскармливании. Отказ от вскармливания с рождения был отмечен только в 9 случаях: в 7 случаях вследствие тяжелой патологии ребенка, в одном — по причине тяжелого состояния матери после родов, в одном — в связи с отсутствием молока у женщины.

Вопрос о сроке первого прикладывания ребенка к груди позволял респондентам выбрать один из трех вариантов ответа: в течение первого часа после рождения, через несколько часов после родов, через несколько дней после родов. Большая часть детей (60%) были впервые приложены к груди через несколько дней после рождения, 20% — через несколько часов и 20% — в течение первого часа после рождения. Следует отметить, что число детей, вовремя приложенных к груди в нагорной части Нижнего Новгорода, почти в 2 раза больше, чем в заречной: 29,5 и 17,5% соответственно.

На вопрос о причине позднего (позднее первых суток) прикладывания ребенка к груди затруднились ответить 9,3% женщин, 14% объяснили обычной практикой родильного дома. И в первом, и во втором случае по данным обменной карты беременной и родильницы (учетная форма № 113) не удалось выявить указаний на значительные отклонения в состоянии здоровья матери или ребенка в родильном доме.

Болезнь ребенка была причиной позднего прикладывания к груди в 42,6% случаев. Наиболее часто фиксировались асфиксия в родах, родовая травма или постгипоксическое состояние ЦНС, недоношенность, при этом круг противопоказаний к раннему прикладыванию новорожденных к груди был необоснованно расширен. Так, низкая масса тела при рождении или недоношенность I—II степени без сопутствующей тяжелой патологии служили причиной позднего начала грудного вскармливания в 21 случае. По данным J.A.Blaymore Bier и соавт. [12], даже глубоко недоношенные дети с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 800 г) имели лучшие показатели насыщения кислородом и более высокую температуру тела при грудном вскармливании по сравнению с детьми, получавшими питание (грудное молоко или смесь) из бутылочки. Установлено, что грудное молоко способствует более быстрому созреванию структур головного мозга недоношенных детей, уменьшает риск развития сепсиса, менингита и некротического энтероколита, улучшает показатели азотного и минерального баланса, физического развития детей [13—18].

Нецелесообразным представляется отказ от грудного вскармливания в первые дни жизни детей с физиологической желтухой (по данным нашего исследования — в 12 случаях). Раннее прикладывание к груди и частые кормления ребенка являются важным фактором профилактики желтухи, так как молозиво, обладая слабительным эффектом, способствует более быстрому отхождению мекония. Согласно результатам исследования, проведенного G.Bertini и соавт. [19], у детей на грудном вскармливании достоверно реже бывает гипербилирубинемия, тогда как дополнительное введение воды или глюкозы не способствует профилактике желтухи [20].

В 28,3% случаев причиной позднего прикладывания ребенка к груди явилось патологическое состояние матери после родов, наиболее часто после кесарева сечения (17,4% всех случаев позднего прикладывания). Известно, что после этой операции ребенок может быть приложен к груди матери уже через 4—6 ч [21]. Неоправдан отказ от раннего прикладывания ребенка к груди при угрозе маточного кровотечения, поскольку именно акт сосания стимулирует выброс окситоцина, более быстрое сокращение матки и таким образом способствует снижению риска послеродового кровотечения.

Время первого прикладывания ребенка к груди является важным фактором, влияющим на успех и продолжительность грудного вскармливания. Согласно полученным данным, дети, приложенные к груди сразу после рождения, находились на грудном вскармливании достоверно дольше (положительне тесты Tukey и LSD однофакторного дисперсионного анализа при p<0,05) по сравнению с другими группами детей (табл. 2).

Важную роль в становлении лактации играет режим грудного вскармливания. Дети при свободном режиме быстрее восстанавливают первоначальную массу тела, у кормящих матерей увеличивается объем секретируемого молока, быстрее устанавливается процесс лактации [22—24]. У детей, получающих грудное молоко по требованию, реже отмечается гипербилирубинемия [25]. По данным нашего опроса, более 50% женщин кормили своих детей по расписанию даже после выписки из родильного дома. Анализ показал, что дети при свободном режиме кормлений достоверно дольше находились на грудном вскармливании по сравнению с детьми с фиксированным режимом кормлений (табл. 3).

Таблица 2 Средний возраст прекращения грудного вскармливания в зависимости от времени первого прикладывания ребенка к груди
Время первого прикладывания к груди	Прекращение вскармливания, мес (M±m)
В течение первого получаса, n=73	6,37±0,54
Через несколько часов, n=73	4,37±0,48
Более чем через сутки, n=234	4,27±0,26
Примечание. p 1-2 <0,012, p 1-3 <0,001

В процессе опроса было установлено, что число детей, получавших докорм в родильном доме, приближается к 100%. Около 20% из них продолжили получать адаптированные смеси дома, поскольку матери были уверены, что ребенку не хватало грудного молока.

Таблица 3 Средний возраст прекращения грудного вскармливания в зависимости от режима кормлений
Режим кормлений	Прекращение вскармливания, мес (M±m)
По режиму, n=208	3,66±0,26
По требованию, n=174	5,93±0,35
Примечание: p<0,000

Интересные данные получены об источниках информации женщин о питании детей. На первом месте стоят книги (36,5%), на втором (28%) — медицинские работники, на третьем (20,2%) — родственники и знакомые. Несмотря на то, что почти треть женщин отдали предпочтение рекомендациям врачей и медицинских сестер, роль медицинских работников в организации питания детей все же недостаточна. Подобное заключение было сделано и некоторыми зарубежными исследователями. C.Bryant [26] показал, что профессионалы здравоохранения имеют меньшее значение в консультировании по питанию ребенка, чем родственники, знакомые и соседи родителей, через мнение которых фильтруются многие советы врачей и которые оказывают существенное влияние на решение матери кормить или не кормить ребенка грудью, на сроки введения в питание ребенка пищевых добавок, твердой пищи. Согласно данным S.Arora и соавт. [27], первичным источником информации о грудном вскармливании для женщин были члены их семей (33,9%), друзья (9,9%), врачи и медсестры (10,8%), медицинский персонал в больницах (6,6%).

Заключение.

Данные опроса показали, что существующий порядок организации питания детей в Нижнем Новгороде нуждается в дальнейшем совершенствовании в плане внедрения принципов успешного грудного вскармливания. Пути решения проблемы — это, прежде всего, существенные организационные мероприятия, особенно касающиеся работы родильных домов, направленные на создание в них условий для раннего прикладывания ребенка к груди для совместного пребывания матери и ребенка, кормления новорожденного по требованию.

Важную роль призвана сыграть образовательная деятельность. Следует повышать уровень знаний вопросов организации грудного вскармливания как медицинских работников (врачей и среднего медицинского персонала), так и населения. Необходимо обратить внимание на повышение престижа врача и медицинского работника вообще и в деле консультирования по питанию ребенка в частности.

Можно надеяться, что работа, направленная на охрану, поощрение и поддержку грудного вскармливания, в женских консультациях, родильных домах, детских поликлиниках и стационарах будет осуществляться еще более успешно, поскольку в течение 2001 года в Нижнем Новгороде было проведено 2 обучающих семинара («Содействие грудному вскармливанию в медицинских учреждениях: краткий курс для руководителей и организаторов» и 40-часовой семинар «Консультирование матерей по грудному вскармливанию»), что позволило внедрить принципы успешного грудного вскармливания в ряде учреждений практического здравоохранения города и области.

Литература

1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 г. // Здравоохранение Российской Федерации 2000; 3: 3—6.

2. Развитие Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» в Российской Федерации. Министерство здравоохранения РФ. М: Издательство ФНИИ медицинских проблем формирования здоровья МЗ РФ; 2000; 64 с.

3. Lvoff N.M., Lvoff V., Klaus M.S. Effect of Baby-Friendly Initiative on Infant Abandonment in a Russian Hospital. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 474—477.

4. Итина Т.Н. Опыт совместного пребывания в родильном доме матери и ребенка и свободного грудного вскармливания новорожденных. В кн.: Актуальные проблемы охраны здоровья и организация медицинской помощи населению. Материалы межрайонной науч.-практич. конф., посвященной

5. 100-ле­тию Павловской ЦРБ. Н.Новгород; 1997;с. 125—127.

6. Eden A.E., Mir M.A., Srinivasan P. Breastfeeding Education of Pediatric Residents: A National Survey. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154 (12): 73—77.

7. Guise J.M., Freed G. Resident physician's knowledges of breastfeeding and infant growth. Birth 2000; 27: 49—53.

8. Schanler R.J., O'Connor K., Lawrence R.A. Pedi­atricians' Practices and Attitudes Regarding Breast­feeding Promotion. Pediatrics 1999; 103: e35.

9. Claus B.J., Hall-Harris E.B. Development of a breas­tfeeding support program at Naval Hospital Sigonella, Italy. Pediatr Nurs 1999; 25: 161—166.

10. Martens P.J. Does breastfeeding education affect nursing staff beliefs, exclusive breastfeeding rates, and Baby-Friendly Hospital Initiative compliance? The experience of a small, rural Canadian hospital. J Hum Lact Vol 1999; 16: 309—318.

11. Rea M.F., Venansio S.I., Martines J.C., Savage F. Counseling on breastfeeding: assessing knowledge and skills. Bull World Health Organ 1999; 77: 492—498.

12. Taddei J.A., Westphal M.F., Venancio S. et al. Breast­feeding training for health professionals and resultant changes in breastfeeding duration. San Paulo Med J 2000; 118: 185—191.

13. Amin S.B., Merle K.S., Orlando M.S. Brainstem maturation in premature infants as a function of enteral feeding type. Pediatrics 2000; 106: 318—322.

14. Blaymore Bier J. A., Ferguson A.E., Morales Y. et al. Breastfeeding Infants Who Were Extremely Low Birth Weight. Pediatrics 1997; 100: e3.

15. Gross S.J. Growth and biochemical response of preterm infants fed human milk or modified infant formula. N Engl J Med 1983; 308: 237—241.

16. Hylander M.A., Strobino D.M., Dhanireddy R. Human Milk Feeding and Infection Among Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics 1998; 102: e38.

17. Schanler R.J., Atkinson S.A. Effects of nutrients in human milk on the recipient premature infant. J Mammary Gland Biol Neoplasia 1999; 4: 297—307.

18. Schanler R.J., Hurst N.M., Lau C. The use of human milk and breastfeeding in premature infants. Clin Perinatol 1999; 26: 379—398.

19. Schanler R.J., Oh W. Nitrogen and mineral balance in preterm infants fed human milk or formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4: 214—219.

20. Bertini G., Dani C., Tronchin M. et al. Is breastfeeding really favoring early neonatal jaundice? Pediatrics 2001; 107: e41.

21. Ojofeitimi E.O., Olaogun A.A., Osokoya A.A., Owolabi S.P. Infant feeding practices in a deprived environ­ment: a concern for early introduction of water and glucose D water to neonates. Nutr Healht 1999; 13: 11—21.

22. Консультирование по грудному вскармлива­нию: 40-часовой курс обучения. Женева: ВОЗ/ЮНИСЕФ, ­1995; 422 с.

23. Конь И.Я., Попович М.В., Фатеева Е.М. и др. Сравнительное изучение эффективности свободного режима грудного вскармливания и вскармливания по часам. Российский педиатрический журнал 1999; 4: 19—22.

24. Daly S.E., Hartmann P.E. Infant demand and milk supply. Part 1: Infant demand and milk production in lactating women. J Hum Lact 1995; 11: 21—26.

25. Rowe L. The management of a demanding breastfed infant. Aust Fam Physician 1992; 21: 461—461.

26. Rubaltelli F.F. Unconjugated and conjugated bilirubin pigments during perinatal development. IV. The influence of breast-feeding on neonatal hyper­bilirubinemia. Biol Neonate 1993; 64: 104—109.

27. Bryant C.A. The impact of kin, friend and neighbor networks on infant feeding practices. Cuban, Puerto Rican and Anglo families in Florida. Soc Sci Med 1982; 16: 1757—1765.

28. Arora S., McJunkin C., Wehrer J., Kuhn P. Major Factors Influencing Breastfeeding Rates: Mother's Perception of Father's Attitude and Milk Supply. Pediatrics 2000; 106: e67.

Публикуется с разрешения Нижегородского медицинского журнала